Tagesberichte in der ambulanten Pflege – Getrennt von der Leistungsdokumentation, damit Pflegekräfte, die direkt zu den Klienten fahren, sie durchhalten

In der ambulanten Pflege gibt es bereits eine Leistungsdokumentation, die für jeden Klienten geführt wird.

Es gibt die japanischen Standards für Personal, Ausstattung und Betrieb zugelassener häuslicher Dienste.

Es handelt sich um eine Verordnung (Nr. 37 von 1999 des Ministeriums für Gesundheit und Wohlfahrt).

Nach diesen Standards verlangt Artikel 19 Absatz 2, dass ein Anbieter ambulanter Pflege die konkret erbrachten Leistungen aufzeichnet.

Artikel 39 Absatz 2 zählt diese Aufzeichnung zu den Unterlagen, die zu führen und aufzubewahren sind.

Sie dient dazu, festzuhalten, was für den Klienten erbracht wurde, und es in den nächsten Besuch mitzunehmen.

Der Tagesbericht, um den es hier geht, ist etwas anderes. Er ist eine interne Aufzeichnung, mit der eine Pflegekraft ihren eigenen Tag im Betrieb teilt.

Gemeint ist, wie sie ihn geplant hat, was ihr aufgefallen ist, wo sie gezögert hat und was sie morgen tun wird. Kein Gesetz schreibt seine Form vor.

Beide haben unterschiedliche Zwecke und unterschiedliche Leser. Wer von Anfang an eine klare Grenze zieht, nimmt den Schreibenden viel Unsicherheit.

Durch die Grenze ersetzt der Tagesbericht die Leistungsdokumentation weder, noch schreibt er sie ab. Zu beachten ist Folgendes.

Die Standards, die ein Anbieter tatsächlich einhält, werden durch Satzungen der Präfekturen und anderer Gebietskörperschaften festgelegt.

Sie werden nach Artikel 74 des Pflegeversicherungsgesetzes auf Grundlage der nationalen Verordnung festgelegt.

Einzelheiten wie die Aufbewahrungsfrist von Unterlagen sind anhand der Standards der zuständigen Behörde und der eigenen internen Regeln zu prüfen.

Für Pflegekräfte, die direkt von zu Hause zu den Klienten und zurück fahren, bedeutet es schlicht Mehrarbeit, dasselbe an zwei Stellen aufzuschreiben.

Deshalb sollte vorab festgelegt werden, welcher Inhalt wohin gehört.

Fakten über den Klienten, etwa was erbracht wurde und wie es ihm ging, kommen in die Leistungsdokumentation.

Der Tagesbericht dient dazu, über das eigene Handeln und die eigenen Entscheidungen nachzudenken.

Gemeint ist, wie Fahrten und Zeiteinteilung liefen und bei welchem Ablauf man unsicher war.

Gemeint ist auch, wen man wozu fragen möchte und was man morgen ändert. Muss der Bericht einen Klienten erwähnen, werden die Details nicht wiederholt.

Ein kurzer Vermerk wie „in der Dokumentation festgehalten“ oder „möchte ich mit der Einsatzleitung besprechen“ genügt, und für die Fakten schaut der Leser in die Dokumentation.

Fasst der Betrieb diese Aufteilung auf einem einzigen Blatt zusammen und gibt es aus, müssen neue Pflegekräfte nicht raten.

Steht fest, was wohin gehört, bleibt der Tagesbericht so kurz, dass er in wenigen Zeilen fertig ist.

Viele Pflegekräfte in der ambulanten Pflege versorgen Klienten allein in deren Wohnung und fahren zum nächsten Einsatz, ohne im Büro vorbeizukommen.

Wenn etwas schiefgeht, ist kein Kollege da, den man fragen kann, und manche Tage enden, ohne dass man mit jemandem aus dem Team gesprochen hat.

Artikel 28 Absatz 3 der Betriebsstandards nennt Aufgaben der Einsatzleitung. Eine ist, zu erfassen, wie die Pflegekräfte ihre Arbeit ausführen (Nummer 5).

Eine weitere ist, sie zu schulen und fachlich anzuleiten (Nummer 7).

Ein Tagesbericht kann einer der Berührungspunkte sein, die das jeden Tag ein wenig unterstützen.

Damit er als Verbindung wirkt, braucht es allerdings drei Bedingungen. Was geschrieben wird, bekommt eine Antwort. Es lässt sich kurz schreiben.

Und niemand wird für das Geschriebene getadelt.

Ein Bericht, auf den nie eine Antwort kommt, wird zur reinen Abgabepflicht, wie sorgfältig er auch geschrieben ist, und irgendwann schreibt ihn niemand mehr.

Ein guter erster Schritt ist, festzulegen, wer die Berichte liest und wer antwortet.

Je mehr Felder es gibt, desto mühsamer ist das Schreiben zwischen zwei Einsätzen oder nach der Heimkehr.

Das Format in norolu PDCA hat fünf Felder: P (das Ziel für heute), D (was tatsächlich getan wurde), C (was aufgefallen ist), A (was man morgen tut) und das P für den nächsten Tag.

Wie die einzelnen Felder gestaltet sind, erklärt ein eigener Beitrag; hier nur Beispiele für die ambulante Pflege.

P: „Der Nachmittag ist eng getaktet, also schließe ich jede Dokumentation am Ende jedes Einsatzes ab.“ D: „Vier Einsätze. Beim dritten zehn Minuten zu spät angekommen.“ C: „Die Verspätung kam von der Parkplatzsuche. Eine Prüfung im Voraus hätte sie verhindert.“ A: „Bei der Einsatzleitung nach Parkmöglichkeiten fragen und sie in die gemeinsamen Notizen des Betriebs aufnehmen lassen.“ P für morgen: „Morgen steht ein Erstbesuch bei einem neuen Klienten an, also lese ich am Vorabend das Ablaufblatt noch einmal.“ Ein bis drei Zeilen pro Feld reichen.

Entscheidend ist, dass jedes Feld auf das eigene Handeln und den nächsten Schritt zielt, nicht auf den Klienten.

Bei viel Fahrerei wird der Tagesbericht leicht aufgeschoben, wenn nicht geklärt ist, wann und wo er geschrieben wird.

Eine einfache Regel hilft: nach dem letzten Einsatz des Tages schreiben oder bis zu einer Uhrzeit, die der Betrieb festlegt.

Klären Sie vorab, dass Berichte nicht beim Autofahren oder Radfahren geschrieben werden.

Klären Sie auch, dass sie nicht vor dem Klienten in dessen Wohnung geschrieben werden.

Klären Sie außerdem, dass sie an öffentlichen Orten nicht offen auf dem Bildschirm liegen bleiben.

Wird auf dem Smartphone geschrieben, gelten die Regeln des Betriebs zum Umgang mit Informationen, etwa die Bildschirmsperre.

Wichtig ist auch, dass der Betrieb in seinen Arbeitsregeln festlegt, wie die Zeit für das Schreiben des Berichts innerhalb der Arbeitszeit behandelt wird.

Wichtig ist auch, dass er dies den Pflegekräften klar mitteilt.

Bleibt das vage, schreiben gerade die Gewissenhaftesten in ihrer Freizeit, und das hält nicht lange.

Ein kurzes Format in Verbindung mit einer festen Uhrzeit ist die Grundlage dafür, dranzubleiben.

Die Einsatzleitung liest jeden Tag die Berichte mehrerer Pflegekräfte.

Alles gründlich zu lesen ist auf Dauer nicht machbar, daher hilft eine feste Lesereihenfolge.

Zuerst A (was man morgen tut) lesen und prüfen, ob der nächste Schritt klar ist.

Dann C (was aufgefallen ist) lesen und auf Gesprächswünsche oder Veränderungen achten, die Aufmerksamkeit brauchen.

Kommentare lassen sich leichter durchhalten, wenn sie eine Tatsache aus dem Bericht aufgreifen und genau eine Frage oder einen nächsten Schritt ergänzen.

Ein Beispiel ist: „Das mit dem Parken prüfe ich und nehme es in die gemeinsamen Notizen auf. Gibt es weitere Klienten, über die du vorab etwas wissen möchtest?“.

Allerdings sollte ein Kommentar im Bericht nicht genutzt werden, um die Versorgung eines Klienten zu ändern.

Artikel 28 Absatz 3 Nummer 4 der Betriebsstandards macht Folgendes zur Aufgabe der Einsatzleitung.

Erstens gehört dazu, den Pflegekräften konkrete Versorgungsziele und -inhalte vorzugeben.

Zweitens gehört dazu, Informationen über die Situation des Klienten weiterzugeben.

Solche Anweisungen laufen über den ambulanten Pflegeplan und die Abläufe des Betriebs; der Tagesbericht ist der Ort, an dem der Bedarf zuerst auffällt.

Im Feld C tauchen manchmal Notizen auf wie „Schreckmoment beim Transfer“ oder „hat weniger gegessen als sonst“.

Sie sollten nicht im Tagesbericht enden, sondern in die formellen Abläufe des Betriebs überführt werden.

Bei einem Unfall verlangt Artikel 37 der Betriebsstandards Folgendes vom Anbieter.

Er benachrichtigt unter anderem die Gemeinde, die Familie des Klienten und den Anbieter der häuslichen Pflegeberatung. Er ergreift die nötigen Maßnahmen.

Er dokumentiert die Umstände des Unfalls sowie die getroffenen Maßnahmen. Beinahe-Unfälle werden nach den Formularen und Abläufen des Betriebs festgehalten.

Für Veränderungen im Zustand des Klienten nennt Artikel 28 Absatz 3 Aufgaben der Einsatzleitung.

Eine ist, diese Veränderungen regelmäßig zu erfassen (Nummer 2).

Eine weitere ist, dem Anbieter der häuslichen Pflegeberatung und anderen die nötigen Informationen zu geben (Nummer 2-2).

Gemeint sind Informationen über den körperlichen und seelischen Zustand des Klienten und seinen Alltag.

Der Tagesbericht ist der Punkt, an dem etwas auffällt; er ist nicht selbst die Mitteilung an das Case Management oder der Unfallbericht.

Ein Beispiel ist eine kurze Zeile wie „in der Dokumentation festgehalten“ oder „an die Einsatzleitung gemeldet“.

Sie lässt den Leser prüfen, ob die Beobachtung im formellen Ablauf angekommen ist.

Der Tagesbericht wird im Betrieb geteilt und sammelt sich mit der Zeit an.

Namen, Adressen, Diagnosen und Gesundheitszustand der Klienten sowie familiäre Umstände gehören nicht hinein.

Artikel 33 der Betriebsstandards legt unter anderem Folgendes fest.

Beschäftigte dürfen Geheimnisse von Klienten oder deren Familien, die sie bei der Arbeit erfahren haben, nicht ohne berechtigten Grund preisgeben.

Fakten über einen Klienten gehören in die Leistungsdokumentation oder andere vom Betrieb festgelegte Unterlagen.

Muss eine Pflegekraft im Bericht Einsätze unterscheiden, hilft es, wenn der Betrieb Bezeichnungen vereinbart.

Die Bezeichnungen machen für sich allein niemanden erkennbar. Beispiele sind „zweiter Einsatz am Nachmittag“ oder „Erstbesuch bei einem neuen Klienten“.

Auch wenn der Bericht den Zustand eines Klienten berühren muss, bleibt es bei „in der Dokumentation festgehalten“.

Vieles von dem, was man besser nicht in einen Tagesbericht schreibt, gilt branchenübergreifend; daher lohnt sich auch der Beitrag zu diesem Thema.

Kurze Regeln von Anfang an geben auch den Pflegekräften Sicherheit.

Wenn ein Bericht nicht kommt, zuerst nach dem Grund fragen statt Vorwürfe zu machen.

Bei Menschen, die direkt von Wohnung zu Wohnung fahren, ist es normal, dass an manchen Tagen ein Einsatz länger dauerte oder die Fahrt länger brauchte.

Normal ist auch, dass dann keine Zeit zum Schreiben blieb. Ein Beispiel ist ein kurzes Wort am nächsten Morgen wie „War gestern ein harter Tag?“.

Das Wort macht aus dem fehlenden Bericht eine Gelegenheit zu erfahren, wie es der Person geht, statt eines Anlasses zum Tadeln.

Fehlen Berichte mehrere Tage hintereinander, kann das ein Zeichen sein, dass die Last zu groß geworden ist.

Dann sollte das System selbst überprüft werden, etwa indem Felder gestrichen oder die Schreibzeit verlegt wird.

Wer die Berichte liest, sollte Freigaben und Kommentare nicht liegen lassen.

Wenn Antworten tagelang auf sich warten lassen, geht der Sinn des Schreibens verloren.

Einmal pro Woche lohnt es sich, gemeinsam auf die Berichte der Woche zurückzublicken.

Dabei lohnt es sich zu prüfen, ob das Team immer wieder an derselben Stelle hängen bleibt.

Das liefert auch Stoff für Schulungen und die Überarbeitung von Abläufen.

Statt mit allen gleichzeitig zu starten, ist es besser, es zunächst mit einigen Pflegekräften und einer Einsatzleitung zu erproben.

In norolu PDCA ist die KI eine Assistenz, die beim Entwerfen von Berichten, bei Fragen zur Reflexion und bei Wochenzusammenfassungen hilft.

Diese Grenze gilt auch in der ambulanten Pflege.

Die KI kann kurze Notizen einer Pflegekraft ordnen oder Beobachtungen herausgreifen, die sich über eine Woche an Berichten wiederholen.

Aber Entscheidungen treffen die Einsatzleitung oder die Leitung.

Dazu gehört etwa, ob die Versorgung eines Klienten geändert, das Case Management kontaktiert oder etwas als Unfall behandelt wird.

Zum Beispiel hält der Betrieb Namen und Gesundheitszustand der Klienten ohnehin aus den Tagesberichten heraus.

Wenn das so ist, müssen der KI gar keine personenbezogenen Daten von Klienten übergeben werden.

Zudem ist norolu PDCA so gestaltet, dass die Daten der Tagesberichte im eigenen Google Drive des Betriebs (Tabelle) gespeichert werden.

Es geht um einen Ansatz minimaler Datenspeicherung, der auf unserer Seite keine Informationen anhäuft.

Es geht um eine Gewohnheit: getrennt von der Leistungsdokumentation, in einem kurzen Format und mit Berichten, auf die eine Antwort kommt.

Wir glauben, dass diese beständige Gewohnheit die Pflegekräfte trägt, die allein unterwegs sind.